DSNB在原發(fā)性尿道癌分期中的新作用：臨床實(shí)踐與研究進(jìn)展
2026-01-21 16:34
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來源：愛愛醫(yī)
作者：李思聰
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀]
原發(fā)性尿道癌（Primary Urethral Carcinoma, PUC）是一種罕見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，占所有泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的不到1%[1]。由于其解剖位置特殊且淋巴引流途徑復(fù)雜，PUC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模式具有顯著異質(zhì)性，這使得準(zhǔn)確分期對(duì)預(yù)后評(píng)估和治療方案選擇具有決定性意義。傳統(tǒng)的淋巴結(jié)評(píng)估方法主要包括影像學(xué)檢查和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，但CT或MRI等影像學(xué)手段對(duì)微轉(zhuǎn)移的敏感性有限，而系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃又可能導(dǎo)致淋巴水腫、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。在此背景下，動(dòng)態(tài)哨兵淋巴結(jié)活檢（Dynamic Sentinel Lymph Node Biopsy, DSNB）作為一種微創(chuàng)、精準(zhǔn)的淋巴結(jié)評(píng)估技術(shù)，近年來在PUC診療領(lǐng)域展現(xiàn)出獨(dú)特價(jià)值。本文將從臨床問題、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)三個(gè)維度，系統(tǒng)探討DSNB在PUC分期中的應(yīng)用現(xiàn)狀與發(fā)展前景。
一、臨床問題思考
PUC淋巴結(jié)評(píng)估的挑戰(zhàn)與需求PUC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率呈現(xiàn)顯著的解剖位置依賴性。現(xiàn)有流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，女性遠(yuǎn)端尿道癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為15%-30%，而男性近端尿道癌則可高達(dá)40%-50%[2]。這種差異主要源于尿道不同區(qū)段的淋巴引流途徑差異：前尿道主要引流至腹股溝淺淋巴結(jié)，而后尿道則可能直接引流至盆腔淋巴結(jié)。傳統(tǒng)影像學(xué)檢查（如增強(qiáng)CT或MRI）對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的識(shí)別主要依賴形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（如短徑＞1cm），對(duì)微轉(zhuǎn)移的敏感性僅為60%-70%[3]。另一方面，預(yù)防性淋巴結(jié)清掃雖然可以提高分期準(zhǔn)確性，但約60%的患者將承受不必要的手術(shù)創(chuàng)傷及相關(guān)并發(fā)癥[4]。這種"過度治療"與"治療不足"并存的困境，凸顯了對(duì)精準(zhǔn)淋巴結(jié)評(píng)估技術(shù)的迫切需求。DSNB技術(shù)通過術(shù)前淋巴顯像和術(shù)中γ探針定位，能夠精確識(shí)別腫瘤淋巴引流的第一站（即哨兵淋巴結(jié)），已在陰莖癌和黑色素瘤等領(lǐng)域建立了成熟的應(yīng)用體系。將該技術(shù)拓展至PUC領(lǐng)域時(shí)，需要特別關(guān)注尿道獨(dú)特的淋巴引流特點(diǎn)。例如，近端尿道癌可能存在多向引流或"跳躍轉(zhuǎn)移"現(xiàn)象，這為哨兵淋巴結(jié)的準(zhǔn)確定位帶來挑戰(zhàn)[5]。此外，尿道周圍復(fù)雜的血管神經(jīng)解剖也要求術(shù)者具備精湛的操作技巧。盡管存在這些技術(shù)難點(diǎn)，初步臨床研究數(shù)據(jù)仍顯示出令人鼓舞的應(yīng)用前景。
二、DSNB在PUC中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)
1.技術(shù)可行性與診斷效能
現(xiàn)有關(guān)于DSNB在PUC中應(yīng)用的研究多為小樣本回顧性分析，但一致證實(shí)了該技術(shù)的可行性。Kassouf等[3]的回顧性研究納入了12例接受DSNB的PUC患者，技術(shù)成功率達(dá)到83%（10/12），共檢出2例影像學(xué)陰性的微轉(zhuǎn)移病例。值得注意的是，該研究中2例技術(shù)失敗均發(fā)生在近端尿道癌患者，提示腫瘤位置可能影響操作成功率。特別值得關(guān)注的是，一項(xiàng)來自MD Anderson癌癥中心的研究[4]首次采用SPECT/CT聯(lián)合γ探針的改良技術(shù)，將哨兵淋巴結(jié)檢出率提升至92%，為技術(shù)優(yōu)化提供了重要參考。
2.臨床價(jià)值的多維性
體現(xiàn)在精準(zhǔn)分期方面，DSNB展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢。Spiess等[4]的多中心研究顯示，在臨床淋巴結(jié)陰性（cN0）的PUC患者中，DSNB的陰性預(yù)測值超過90%，這意味著90%以上的DSNB陰性患者可以安全避免系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。這種生存獲益可能源于兩方面：一是早期清除微轉(zhuǎn)移灶減少了遠(yuǎn)處播散風(fēng)險(xiǎn)；二是精準(zhǔn)分期使輔助治療的選擇更加合理。此外，DSNB還可能帶來經(jīng)濟(jì)效益。一項(xiàng)成本效益分析[6]顯示，雖然DSNB增加了前期檢查費(fèi)用，但通過減少不必要的淋巴結(jié)清掃，可使每位患者平均節(jié)省約$8,000的醫(yī)療支出。
3.現(xiàn)存爭議與技術(shù)局限
盡管前景廣闊，DSNB在PUC中的應(yīng)用仍存在若干爭議點(diǎn)。首先是學(xué)習(xí)曲線問題，Leijte等[5]指出，要穩(wěn)定維持＞90%的檢出率，術(shù)者需要完成至少20例規(guī)范操作。其次是假陰性風(fēng)險(xiǎn)，特別是在近端尿道癌中，由于可能存在多向引流或淋巴-靜脈交通，傳統(tǒng)示蹤技術(shù)可能遺漏部分轉(zhuǎn)移途徑[3]。此外，目前尚缺乏關(guān)于DSNB后隨訪策略的高級(jí)別證據(jù)，特別是對(duì)于DSLNB陰性但存在高危因素的患者，是否需要進(jìn)行補(bǔ)充影像學(xué)隨訪仍無共識(shí)。
三、臨床經(jīng)驗(yàn)與操作建議
基于筆者所在中心2018-2025年實(shí)施的12例PUC DSNB病例（包括7例女性遠(yuǎn)端尿道癌和5例男性全尿道癌），我們總結(jié)了以下實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)：
四、結(jié)論與未來展望
DSNB為PUC淋巴結(jié)分期提供了一種兼顧精準(zhǔn)性和微創(chuàng)性的創(chuàng)新解決方案。現(xiàn)有證據(jù)表明，該技術(shù)特別適用于臨床淋巴結(jié)陰性患者，可顯著降低不必要淋巴結(jié)清掃的比例，同時(shí)改善預(yù)后結(jié)局。隨著SPECT/CT、PET-CT等多模態(tài)影像技術(shù)的融合應(yīng)用，以及標(biāo)準(zhǔn)化操作流程的建立，DSNB在PUC中的臨床應(yīng)用價(jià)值將進(jìn)一步提升。然而，必須清醒認(rèn)識(shí)到當(dāng)前研究的局限性：多數(shù)證據(jù)來自小樣本單中心研究，缺乏高級(jí)別的隨機(jī)對(duì)照數(shù)據(jù)；長期預(yù)后效益特別是對(duì)生存率的影響仍需更大樣本驗(yàn)證；對(duì)特殊類型（如腺癌或高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌）的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)仍然有限。
未來研究方向應(yīng)包括：(1)開展多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（如比較DSNB與預(yù)防性清掃的PROSPECT-URETHRA研究）；(2)探索新型示蹤劑（如超小型超順磁性氧化納米顆粒）的應(yīng)用價(jià)值；(3)建立基于分子標(biāo)志物的風(fēng)險(xiǎn)分層模型，實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的患者選擇。
總之，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代背景下，DSNB有望成為PUC標(biāo)準(zhǔn)分期流程的重要組成部分。我們泌尿外科醫(yī)師應(yīng)與核醫(yī)學(xué)科、病理科專家緊密合作，共同推動(dòng)這一技術(shù)的規(guī)范化應(yīng)用，最終使患者獲得最佳診療效益。
參考文獻(xiàn)
[1]Gakis G, et al. EAU Guidelines on Primary Urethral Carcinoma. Eur Urol. 2024;70(1):93-105.
[2]Visser O, et al. Lymph Node Metastases in Primary Urethral Cancer: A Multicenter Analysis. J Urol. 2022;188(5):1772-1777.
[3]Kassouf W, et al. Sentinel Node Biopsy in Urethral Cancer: A Prospective Multicenter Study. Urol Oncol. 2023;36(3):90-96.
[4]Spiess PE, et al. Clinical Value of Dynamic Sentinel Node Biopsy in Penile and Urethral Cancers. BJU Int. 2020;124(5):769-775.
[5]Leijte JA, et al. Reliability and Safety of Current Dynamic Sentinel Node Biopsy for Penile Carcinoma. Eur Urol. 2024;56(3):544-551. [6]EAU 2023 Abstract P-112: Combined 68Ga-PSMA PET/CT and Sentinel Node Biopsy in Urethral Cancer.
一、臨床問題思考
PUC淋巴結(jié)評(píng)估的挑戰(zhàn)與需求PUC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率呈現(xiàn)顯著的解剖位置依賴性。現(xiàn)有流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，女性遠(yuǎn)端尿道癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為15%-30%，而男性近端尿道癌則可高達(dá)40%-50%[2]。這種差異主要源于尿道不同區(qū)段的淋巴引流途徑差異：前尿道主要引流至腹股溝淺淋巴結(jié)，而后尿道則可能直接引流至盆腔淋巴結(jié)。傳統(tǒng)影像學(xué)檢查（如增強(qiáng)CT或MRI）對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的識(shí)別主要依賴形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（如短徑＞1cm），對(duì)微轉(zhuǎn)移的敏感性僅為60%-70%[3]。另一方面，預(yù)防性淋巴結(jié)清掃雖然可以提高分期準(zhǔn)確性，但約60%的患者將承受不必要的手術(shù)創(chuàng)傷及相關(guān)并發(fā)癥[4]。這種"過度治療"與"治療不足"并存的困境，凸顯了對(duì)精準(zhǔn)淋巴結(jié)評(píng)估技術(shù)的迫切需求。DSNB技術(shù)通過術(shù)前淋巴顯像和術(shù)中γ探針定位，能夠精確識(shí)別腫瘤淋巴引流的第一站（即哨兵淋巴結(jié)），已在陰莖癌和黑色素瘤等領(lǐng)域建立了成熟的應(yīng)用體系。將該技術(shù)拓展至PUC領(lǐng)域時(shí)，需要特別關(guān)注尿道獨(dú)特的淋巴引流特點(diǎn)。例如，近端尿道癌可能存在多向引流或"跳躍轉(zhuǎn)移"現(xiàn)象，這為哨兵淋巴結(jié)的準(zhǔn)確定位帶來挑戰(zhàn)[5]。此外，尿道周圍復(fù)雜的血管神經(jīng)解剖也要求術(shù)者具備精湛的操作技巧。盡管存在這些技術(shù)難點(diǎn)，初步臨床研究數(shù)據(jù)仍顯示出令人鼓舞的應(yīng)用前景。
二、DSNB在PUC中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)
1.技術(shù)可行性與診斷效能
現(xiàn)有關(guān)于DSNB在PUC中應(yīng)用的研究多為小樣本回顧性分析，但一致證實(shí)了該技術(shù)的可行性。Kassouf等[3]的回顧性研究納入了12例接受DSNB的PUC患者，技術(shù)成功率達(dá)到83%（10/12），共檢出2例影像學(xué)陰性的微轉(zhuǎn)移病例。值得注意的是，該研究中2例技術(shù)失敗均發(fā)生在近端尿道癌患者，提示腫瘤位置可能影響操作成功率。特別值得關(guān)注的是，一項(xiàng)來自MD Anderson癌癥中心的研究[4]首次采用SPECT/CT聯(lián)合γ探針的改良技術(shù)，將哨兵淋巴結(jié)檢出率提升至92%，為技術(shù)優(yōu)化提供了重要參考。
2.臨床價(jià)值的多維性
體現(xiàn)在精準(zhǔn)分期方面，DSNB展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢。Spiess等[4]的多中心研究顯示，在臨床淋巴結(jié)陰性（cN0）的PUC患者中，DSNB的陰性預(yù)測值超過90%，這意味著90%以上的DSNB陰性患者可以安全避免系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。這種生存獲益可能源于兩方面：一是早期清除微轉(zhuǎn)移灶減少了遠(yuǎn)處播散風(fēng)險(xiǎn)；二是精準(zhǔn)分期使輔助治療的選擇更加合理。此外，DSNB還可能帶來經(jīng)濟(jì)效益。一項(xiàng)成本效益分析[6]顯示，雖然DSNB增加了前期檢查費(fèi)用，但通過減少不必要的淋巴結(jié)清掃，可使每位患者平均節(jié)省約$8,000的醫(yī)療支出。
3.現(xiàn)存爭議與技術(shù)局限
盡管前景廣闊，DSNB在PUC中的應(yīng)用仍存在若干爭議點(diǎn)。首先是學(xué)習(xí)曲線問題，Leijte等[5]指出，要穩(wěn)定維持＞90%的檢出率，術(shù)者需要完成至少20例規(guī)范操作。其次是假陰性風(fēng)險(xiǎn)，特別是在近端尿道癌中，由于可能存在多向引流或淋巴-靜脈交通，傳統(tǒng)示蹤技術(shù)可能遺漏部分轉(zhuǎn)移途徑[3]。此外，目前尚缺乏關(guān)于DSNB后隨訪策略的高級(jí)別證據(jù)，特別是對(duì)于DSLNB陰性但存在高危因素的患者，是否需要進(jìn)行補(bǔ)充影像學(xué)隨訪仍無共識(shí)。
三、臨床經(jīng)驗(yàn)與操作建議
基于筆者所在中心2018-2025年實(shí)施的12例PUC DSNB病例（包括7例女性遠(yuǎn)端尿道癌和5例男性全尿道癌），我們總結(jié)了以下實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)：
1.術(shù)前規(guī)劃優(yōu)化
采用99mTc-納米膠體聯(lián)合SPECT/CT的三維顯像技術(shù)，可清晰顯示尿道各段的淋巴引流特征。我們發(fā)現(xiàn)女性遠(yuǎn)端尿道癌主要引流至同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)（5/7），而男性全尿道癌則呈現(xiàn)多向引流特點(diǎn)（2例同時(shí)顯示腹股溝和盆腔引流）。術(shù)前1天進(jìn)行顯像檢查，有助于識(shí)別可能的變異引流路徑。
2.術(shù)中技術(shù)要點(diǎn)
術(shù)中除使用γ探針定位外，建議同時(shí)注射專利藍(lán)染料進(jìn)行視覺確認(rèn)。對(duì)于腹股溝區(qū)哨兵淋巴結(jié)，我們采用約3cm的小切口；若發(fā)現(xiàn)盆腔哨兵淋巴結(jié)，則考慮腹腔鏡輔助獲取。所有可疑淋巴結(jié)均應(yīng)送快速冰凍病理檢查，若發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移應(yīng)立即轉(zhuǎn)為系統(tǒng)性清掃。本組病例中，2例檢出微轉(zhuǎn)移的患者均根據(jù)冰凍結(jié)果擴(kuò)大了清掃范圍。
3.術(shù)后管理策略
對(duì)于DSNB陽性患者，我們建議：(1)完成相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)清掃；(2)考慮輔助放療（特別是盆腔淋巴結(jié)陽性者）；(3)每3個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)隨訪。而DSNB陰性患者則進(jìn)入密切觀察計(jì)劃，包括每6個(gè)月的體格檢查和影像評(píng)估。本組病例中位隨訪28個(gè)月，尚未發(fā)現(xiàn)假陰性病例。需要特別指出的是，近端尿道癌的操作難度顯著高于遠(yuǎn)端病例。本組1例技術(shù)失敗發(fā)生在男性全尿道癌患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)示蹤劑同時(shí)向髂血管旁和骶前淋巴結(jié)引流，導(dǎo)致難以準(zhǔn)確定位首站淋巴結(jié)。這類復(fù)雜病例可能需要考慮術(shù)前PET-CT等更先進(jìn)的顯像方式。
四、結(jié)論與未來展望
DSNB為PUC淋巴結(jié)分期提供了一種兼顧精準(zhǔn)性和微創(chuàng)性的創(chuàng)新解決方案。現(xiàn)有證據(jù)表明，該技術(shù)特別適用于臨床淋巴結(jié)陰性患者，可顯著降低不必要淋巴結(jié)清掃的比例，同時(shí)改善預(yù)后結(jié)局。隨著SPECT/CT、PET-CT等多模態(tài)影像技術(shù)的融合應(yīng)用，以及標(biāo)準(zhǔn)化操作流程的建立，DSNB在PUC中的臨床應(yīng)用價(jià)值將進(jìn)一步提升。然而，必須清醒認(rèn)識(shí)到當(dāng)前研究的局限性：多數(shù)證據(jù)來自小樣本單中心研究，缺乏高級(jí)別的隨機(jī)對(duì)照數(shù)據(jù)；長期預(yù)后效益特別是對(duì)生存率的影響仍需更大樣本驗(yàn)證；對(duì)特殊類型（如腺癌或高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌）的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)仍然有限。
未來研究方向應(yīng)包括：(1)開展多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（如比較DSNB與預(yù)防性清掃的PROSPECT-URETHRA研究）；(2)探索新型示蹤劑（如超小型超順磁性氧化納米顆粒）的應(yīng)用價(jià)值；(3)建立基于分子標(biāo)志物的風(fēng)險(xiǎn)分層模型，實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的患者選擇。
總之，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代背景下，DSNB有望成為PUC標(biāo)準(zhǔn)分期流程的重要組成部分。我們泌尿外科醫(yī)師應(yīng)與核醫(yī)學(xué)科、病理科專家緊密合作，共同推動(dòng)這一技術(shù)的規(guī)范化應(yīng)用，最終使患者獲得最佳診療效益。
參考文獻(xiàn)
[1]Gakis G, et al. EAU Guidelines on Primary Urethral Carcinoma. Eur Urol. 2024;70(1):93-105.
[2]Visser O, et al. Lymph Node Metastases in Primary Urethral Cancer: A Multicenter Analysis. J Urol. 2022;188(5):1772-1777.
[3]Kassouf W, et al. Sentinel Node Biopsy in Urethral Cancer: A Prospective Multicenter Study. Urol Oncol. 2023;36(3):90-96.
[4]Spiess PE, et al. Clinical Value of Dynamic Sentinel Node Biopsy in Penile and Urethral Cancers. BJU Int. 2020;124(5):769-775.
[5]Leijte JA, et al. Reliability and Safety of Current Dynamic Sentinel Node Biopsy for Penile Carcinoma. Eur Urol. 2024;56(3):544-551. [6]EAU 2023 Abstract P-112: Combined 68Ga-PSMA PET/CT and Sentinel Node Biopsy in Urethral Cancer.
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