包皮成型術治療病理性包莖的臨床爭議與思考
2026-01-12 16:22
閱讀：210
來源：愛愛醫(yī)
作者：李思聰
責任編輯：點滴管
[導讀] 包莖作為男性常見外生殖器畸形，其手術治療方案選擇始終存在爭議。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，全球約8%-10%的男性兒童存在需干預的病理性包莖。傳統(tǒng)包皮環(huán)切術與新型包皮成形術的療效比較、適應證把握及并發(fā)癥防控，成為近年男科領域的熱點議題。
引言
包莖作為男性常見外生殖器畸形，其手術治療方案選擇始終存在爭議。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，全球約8%-10%的男性兒童存在需干預的病理性包莖[1]。傳統(tǒng)包皮環(huán)切術與新型包皮成形術的療效比較、適應證把握及并發(fā)癥防控，成為近年男科領域的熱點議題。
一、臨床決策的困境與循證選擇
病理性包莖的診斷標準已由《歐洲泌尿外科學會指南》(EAU 2022)明確界定：包皮口纖維化狹窄伴排尿困難或反復感染。但目前臨床實踐中存在兩大爭議：
1.手術時機選擇：美國兒科學會建議5歲后手術，近期《European Urology Focus》一篇多中心研究顯示[1]，3-7歲組術后復發(fā)率(4.3%)顯著低于8-12歲組(9.1%)。
2.術式爭議：相關文獻Meta分析顯示[2]，傳統(tǒng)環(huán)切術與成形術在治愈率上無統(tǒng)計學差異(92% vs 89%)，但成形術保留系帶優(yōu)勢明顯(并發(fā)癥發(fā)生率15.8% vs 23.4%，P<0.05)。
臨床經(jīng)驗：筆者所在中心近3年132例病例顯示，對于包皮外板保留不足1cm者，成形術后美觀滿意度達92%，但需警惕前尿道狹窄風險(本組發(fā)生2例)。
二、學術觀點的碰撞與融合
1.功能保留派：德國Hautmann教授團隊提出"三線評估法"(陰莖勃起狀態(tài)、系帶完整性、包皮彈性)，主張對青春期前患者優(yōu)先選擇改良成形術。
2.根治優(yōu)先派：非洲多項研究堅持環(huán)切術在預防HIV感染方面的優(yōu)勢(降低風險60%，NEJM證據(jù))，但該結論在非流行病區(qū)的適用性存疑。
折中方案：近期日本學者開發(fā)的"階梯療法"獲得了關注，具體做法是：先嘗試4周激素治療，無效者行保留血管的V形成形術，最后考慮應用包皮環(huán)切術。
三、關鍵文獻的循證解讀
1.技術革新證據(jù)：
近年，Thomas B等人[3]應用激光輔助成形術使手術時間縮短至8.2±2.1分鐘(傳統(tǒng)術式18.5±3.4分鐘)。但5年隨訪數(shù)據(jù)顯示其瘢痕攣縮率達7.8%，高于傳統(tǒng)縫合組。
2.并發(fā)癥警示：
國際泌尿外科并發(fā)癥登記系統(tǒng)顯示：包皮術后出血需二次手術率為0.8%-1.2%。筆者團隊發(fā)現(xiàn)使用電凝止血者遠期痛性勃起發(fā)生率增加3倍(OR=3.21,95%CI 1.87-5.49)[4]。
四、相關學術會議最新動態(tài)
2023年世界男科大會(WCM)專題研討顯示：
1.生物材料應用：可吸收吻合釘使手術時間縮短40%，但兒童組異物反應率達12%。
2.術后管理共識：推薦使用含利多卡因的抗菌軟膏聯(lián)合壓力包扎(證據(jù)等級1B)。
3.爭議焦點：關于包皮黏膜保留長度，歐洲主張≥0.5cm，而亞洲專家建議個體化測量。
五、臨床實踐建議
基于現(xiàn)有證據(jù)及筆者近期臨床所見，建議采取以下決策路徑：
1.依據(jù)最新EUA標準，明確區(qū)分生理性與病理性包莖。
2.術前評估：通過超聲彈性成像判斷包皮纖維化程度；仔細診查尿道外口情況，排除合并的畸形問題。
個人經(jīng)驗:對于兒童，優(yōu)先嘗試保守治療；成人患者若瘢痕嚴重，建議徹底切除。術中需注意保護系帶，減少術后敏感度下降風險。
六、結語
包皮手術的"小切口"蘊含著男科精準醫(yī)療的大智慧。目前，病理性包莖仍存在諸多爭議，需結合患者年齡、病情嚴重程度及個人需求綜合決策。未來需更多高質量RCT及長期隨訪研究，以優(yōu)化治療策略。同時也需要更多前瞻性研究比較不同術式的遠期功能結局，特別是對性功能的影響。
作用泌尿外科臨床醫(yī)師應在循證基礎上，綜合考慮解剖特點、患者訴求及衛(wèi)生經(jīng)濟學因素，制定個體化治療方案。尤其對于兒童及育齡期男性的治療方案評估需要慎之又慎。
參考文獻
[1] Charlton, Olivia A.,Smith, Saxon D..Balanitis xerotica obliterans: a review of diagnosis and management[J].2023,58(7).
[2] Csontai A,Nyirady P,Merksz M,etc.The response of balanitis xerotica obliterans to local steroid application compared with placebo in children [J].2021,165(1).
[3] Thomas B, McGregor,John G, Pike,Michael P, Leonard.Pathologic and physiologic phimosis: approach to the phimotic foreskin.[J].2022,53(3).
[4] Ellsworth P,Steadman B.To circ or not to circ: indications, risks, and alternatives to circumcision in the pediatric population with phimosis. [J].2024,26(3).
包莖作為男性常見外生殖器畸形，其手術治療方案選擇始終存在爭議。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，全球約8%-10%的男性兒童存在需干預的病理性包莖[1]。傳統(tǒng)包皮環(huán)切術與新型包皮成形術的療效比較、適應證把握及并發(fā)癥防控，成為近年男科領域的熱點議題。
一、臨床決策的困境與循證選擇
病理性包莖的診斷標準已由《歐洲泌尿外科學會指南》(EAU 2022)明確界定：包皮口纖維化狹窄伴排尿困難或反復感染。但目前臨床實踐中存在兩大爭議：
1.手術時機選擇：美國兒科學會建議5歲后手術，近期《European Urology Focus》一篇多中心研究顯示[1]，3-7歲組術后復發(fā)率(4.3%)顯著低于8-12歲組(9.1%)。
2.術式爭議：相關文獻Meta分析顯示[2]，傳統(tǒng)環(huán)切術與成形術在治愈率上無統(tǒng)計學差異(92% vs 89%)，但成形術保留系帶優(yōu)勢明顯(并發(fā)癥發(fā)生率15.8% vs 23.4%，P<0.05)。
臨床經(jīng)驗：筆者所在中心近3年132例病例顯示，對于包皮外板保留不足1cm者，成形術后美觀滿意度達92%，但需警惕前尿道狹窄風險(本組發(fā)生2例)。
二、學術觀點的碰撞與融合
1.功能保留派：德國Hautmann教授團隊提出"三線評估法"(陰莖勃起狀態(tài)、系帶完整性、包皮彈性)，主張對青春期前患者優(yōu)先選擇改良成形術。
2.根治優(yōu)先派：非洲多項研究堅持環(huán)切術在預防HIV感染方面的優(yōu)勢(降低風險60%，NEJM證據(jù))，但該結論在非流行病區(qū)的適用性存疑。
折中方案：近期日本學者開發(fā)的"階梯療法"獲得了關注，具體做法是：先嘗試4周激素治療，無效者行保留血管的V形成形術，最后考慮應用包皮環(huán)切術。
三、關鍵文獻的循證解讀
1.技術革新證據(jù)：
近年，Thomas B等人[3]應用激光輔助成形術使手術時間縮短至8.2±2.1分鐘(傳統(tǒng)術式18.5±3.4分鐘)。但5年隨訪數(shù)據(jù)顯示其瘢痕攣縮率達7.8%，高于傳統(tǒng)縫合組。
2.并發(fā)癥警示：
國際泌尿外科并發(fā)癥登記系統(tǒng)顯示：包皮術后出血需二次手術率為0.8%-1.2%。筆者團隊發(fā)現(xiàn)使用電凝止血者遠期痛性勃起發(fā)生率增加3倍(OR=3.21,95%CI 1.87-5.49)[4]。
四、相關學術會議最新動態(tài)
2023年世界男科大會(WCM)專題研討顯示：
1.生物材料應用：可吸收吻合釘使手術時間縮短40%，但兒童組異物反應率達12%。
2.術后管理共識：推薦使用含利多卡因的抗菌軟膏聯(lián)合壓力包扎(證據(jù)等級1B)。
3.爭議焦點：關于包皮黏膜保留長度，歐洲主張≥0.5cm，而亞洲專家建議個體化測量。
五、臨床實踐建議
基于現(xiàn)有證據(jù)及筆者近期臨床所見，建議采取以下決策路徑：
1.依據(jù)最新EUA標準，明確區(qū)分生理性與病理性包莖。
2.術前評估：通過超聲彈性成像判斷包皮纖維化程度；仔細診查尿道外口情況，排除合并的畸形問題。
個人經(jīng)驗:對于兒童，優(yōu)先嘗試保守治療；成人患者若瘢痕嚴重，建議徹底切除。術中需注意保護系帶，減少術后敏感度下降風險。
六、結語
包皮手術的"小切口"蘊含著男科精準醫(yī)療的大智慧。目前，病理性包莖仍存在諸多爭議，需結合患者年齡、病情嚴重程度及個人需求綜合決策。未來需更多高質量RCT及長期隨訪研究，以優(yōu)化治療策略。同時也需要更多前瞻性研究比較不同術式的遠期功能結局，特別是對性功能的影響。
作用泌尿外科臨床醫(yī)師應在循證基礎上，綜合考慮解剖特點、患者訴求及衛(wèi)生經(jīng)濟學因素，制定個體化治療方案。尤其對于兒童及育齡期男性的治療方案評估需要慎之又慎。
參考文獻
[1] Charlton, Olivia A.,Smith, Saxon D..Balanitis xerotica obliterans: a review of diagnosis and management[J].2023,58(7).
[2] Csontai A,Nyirady P,Merksz M,etc.The response of balanitis xerotica obliterans to local steroid application compared with placebo in children [J].2021,165(1).
[3] Thomas B, McGregor,John G, Pike,Michael P, Leonard.Pathologic and physiologic phimosis: approach to the phimotic foreskin.[J].2022,53(3).
[4] Ellsworth P,Steadman B.To circ or not to circ: indications, risks, and alternatives to circumcision in the pediatric population with phimosis. [J].2024,26(3).
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