人工髖關節(jié)置換術后假體松動的翻修治療
2025-12-22 16:42
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來源：愛愛醫(yī)
作者：董福
責任編輯：點滴管
[導讀] 目前全髖關節(jié)置換術無疑是療效最確切且性價比最高的術式之一，從緩解疼痛和重建髓髖節(jié)功能的角度來看，尚沒有任何其他術式可以與其匹敵。但是在20年前，由于髖關節(jié)假體幾何外形的設計、金屬表面涂層、關節(jié)面材料的強度及耐磨程度、外科技術等方面的缺陷，使得人工髖關節(jié)在使用當中出現(xiàn)了假體松動，如今這些患者不得不面臨著翻修的風險。
人工髖關節(jié)置換術是人類醫(yī)學發(fā)展史上一項偉大的發(fā)明技術，經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，目前全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty, THA)無疑是療效最確切且性價比最高的術式之一，從緩解疼痛和重建髓髖節(jié)功能的角度來看，尚沒有任何其他術式可以與其匹敵。但是在20年前，由于髖關節(jié)假體幾何外形的設計、金屬表面涂層、關節(jié)面材料的強度及耐磨程度、外科技術等方面的缺陷，使得人工髖關節(jié)在使用當中出現(xiàn)了假體松動，如今這些患者不得不面臨著翻修的風險。
髖關節(jié)置換術后無菌性假體松動是人工髖關節(jié)置換術后較為常見的并發(fā)癥。無菌性假體松動是指在沒有感染的情況下，髖關節(jié)假體（股骨柄或髖臼杯）與周圍骨組織之間的結合逐漸喪失穩(wěn)定性，導致假體出現(xiàn)移位、下沉或旋轉等現(xiàn)象。其主要機制包括：磨損顆粒誘導的骨吸收：主要是聚乙烯、金屬等在長期使用過程中磨損產(chǎn)生微小顆粒，這些顆粒會釋放炎癥因子，激活破骨細胞，導致假體周圍骨質吸收，進而引起假體松動。其次是界面微動：由于長期的應力，假體與骨組織之間的微小運動破壞界面的穩(wěn)定性，導致纖維組織增生，抑制骨長入，最終引發(fā)松動。還有應力遮擋的因素會引起假體周圍骨質疏松和吸收，逐漸降低了假體的穩(wěn)定性。
髖關節(jié)假體一旦出現(xiàn)松動，就會引起髖關節(jié)局部的疼痛以及跛行，迫使患者減少日?；顒?，活動的減少勢必會導致下肢肌肉的萎縮以及骨質疏松疏松加重，反過來也會導致假體周圍的骨量不足，從而會形成一個惡性循環(huán)，最終出現(xiàn)假體進一步松動、移位、甚至假體脫位，不得不接受翻修手術。
筆者在臨床工作中也遇到一部分該類的患者，對這類患者的治療，并不同于初次手術那么得心應手，往往需要考慮諸多因素，比如年齡、基礎疾病、骨缺損、假體移位程度、骨密度、甚至經(jīng)濟收入等問題都要加以考慮，現(xiàn)就以下病例展開對該類疾病的討論與分析。
病例資料：患者男，51歲，男性，因“左髖關節(jié)置換術后20年，酸脹不適1年余”入院?；颊?0余年前因股骨頭壞死后行左髖關節(jié)置換手術，術后恢復良好，可恢復日常勞動及一般運動，愛好登山活動，無明顯外傷史。1年余前開始出現(xiàn)左髖部酸脹不適，下肢不敢發(fā)力，并且逐漸出現(xiàn)跛行。入院查體：雙下肢不等長，骨盆向患側傾斜，髖部無明顯腫脹，腹股溝區(qū)壓痛，患側髖關節(jié)過屈時，疼痛稍加重，患側4字征試驗（+），患側滾原木測試（-），患側髖關節(jié)屈伸活動無明顯受限，患側下肢肢端感覺血運未見明顯異常。
入院X線檢查提示：左髖關節(jié)假體松動，髖臼假體及旋轉中心上移，假體周圍可見明顯的透亮線。入院診斷：左側人工髖關節(jié)置換術后假體松動。入院后在髖關節(jié)超聲引導下進行左髖關節(jié)穿刺，穿刺液體進行常規(guī)檢查未見感染征象，血沉及CRP正常，因此屬于無菌性假體松動。
完善術前準備后，擇期行左側人工髖關節(jié)翻修術，術中發(fā)現(xiàn)左側髖臼假體上移，原有的髖臼中心已被疤痕組織填充，取出髖臼周圍出現(xiàn)深灰色的金屬細微顆粒，取出髖臼假體后出現(xiàn)髖臼頂部骨質缺損。股骨側假體也出現(xiàn)松動，股骨柄遠端未見明顯骨長入。
取出假體后，在髖臼頂部缺損處采用金屬墊塊填充后可穩(wěn)固安裝髖臼臼杯，完美恢復髖臼的旋轉中心；股骨側采用組配式假體、遠端早期獲得穩(wěn)定。術中仔細進行止血處理，修復周圍切開的軟組織，術中充分止血后不放置引流管。術后第一天扶雙側拐杖下地行走，恢復良好。
討論與分析：
髖關節(jié)翻修手術非常棘手，因為大部分髖關節(jié)假體翻修的患者屬于高齡，這些患者同時合并有糖尿病、高血壓病、腦梗塞后遺癥、下肢靜脈血栓或者閉塞、骨質疏松等等基礎疾病，給治療帶來更高的難度。而對于相對年輕的翻修患者來說，術中需要考慮該次翻修后假體長久獲得穩(wěn)定性，避免過早進行二次翻修，提高生活質量，因此術中要充分進行髖臼與股骨側的重建，對骨缺損要進行修復，可采取自體髂骨進行填充。經(jīng)濟條件好又不愿意取自身髂骨的，可考慮使用金屬墊塊。相對年輕的患者，選擇的假體需要考慮早期靠壓配穩(wěn)定，后期靠骨長入獲得永久穩(wěn)定。年紀較大合并嚴重骨質疏松的患者，可適當考慮結合骨水泥固定，以獲得早期的穩(wěn)定性。
翻修手術具有手術時間更長、出血更多、創(chuàng)傷更大、并發(fā)癥風險更高、康復周期更長、預后不確定性更大的特點。術前需與患者及家屬積極溝通，給出合理的期望值，以免對術后效果出現(xiàn)極大的不滿意。術中手術時間大于3小時，出血多的，需要追加一次抗生素，避免術后感染。術中有條件的因將關節(jié)液及周圍可疑的軟組織送病理檢查，確定是否有感染病灶存在。并且術前需要常規(guī)備血，術中采用血液回收，避免因失血、血液動力學不穩(wěn)導致生命危險。
翻修術后的康復計劃必須由手術醫(yī)生和治療師根據(jù)術中情況（如骨缺損程度、假體固定方式、軟組織條件） 量身定制，切勿套用初次置換的康復方案。由于軟組織被多次手術破壞，關節(jié)穩(wěn)定性更差，脫位風險顯著增高，必須嚴格遵守醫(yī)生告知的禁忌姿勢（通常包括避免屈髖超過90度、內收過中線、內旋等）。使用外展枕，睡覺時保持姿勢。拐杖棄用時間可能比初次手術長。
如果使用了骨移植或假體是壓配固定，可能需要 “免負重”或“部分負重” 更長的時間（可能達6-12周），以待骨骼長入。必須使用雙拐或助行器，絕對禁止過早完全負重，否則可能導致假體松動或骨折。
綜上所述，人工髖關節(jié)置換術后出現(xiàn)松動涉及諸多因素，往往是綜合因素所致，需要考慮到各方面，明確翻修原因。尤其要區(qū)別是無菌性松動還是感染性松動，兩者的治療方案完全不同，最好術前進行篩查確定，比如進行感染指標以及關節(jié)液穿刺培養(yǎng)、細菌學檢查等等。髖關節(jié)翻修最好選擇在髖關節(jié)翻修領域有豐富經(jīng)驗的?？漆t(yī)院，由有經(jīng)驗的醫(yī)師執(zhí)行手術，確保手術的成功率以及效果。并且術前要與患者及家屬積極溝通，討論手術方案及注意事項，做好充分的準備，術后康復相互配合，以最大程度獲得治療的成果。
髖關節(jié)置換術后無菌性假體松動是人工髖關節(jié)置換術后較為常見的并發(fā)癥。無菌性假體松動是指在沒有感染的情況下，髖關節(jié)假體（股骨柄或髖臼杯）與周圍骨組織之間的結合逐漸喪失穩(wěn)定性，導致假體出現(xiàn)移位、下沉或旋轉等現(xiàn)象。其主要機制包括：磨損顆粒誘導的骨吸收：主要是聚乙烯、金屬等在長期使用過程中磨損產(chǎn)生微小顆粒，這些顆粒會釋放炎癥因子，激活破骨細胞，導致假體周圍骨質吸收，進而引起假體松動。其次是界面微動：由于長期的應力，假體與骨組織之間的微小運動破壞界面的穩(wěn)定性，導致纖維組織增生，抑制骨長入，最終引發(fā)松動。還有應力遮擋的因素會引起假體周圍骨質疏松和吸收，逐漸降低了假體的穩(wěn)定性。
髖關節(jié)假體一旦出現(xiàn)松動，就會引起髖關節(jié)局部的疼痛以及跛行，迫使患者減少日?；顒?，活動的減少勢必會導致下肢肌肉的萎縮以及骨質疏松疏松加重，反過來也會導致假體周圍的骨量不足，從而會形成一個惡性循環(huán)，最終出現(xiàn)假體進一步松動、移位、甚至假體脫位，不得不接受翻修手術。
筆者在臨床工作中也遇到一部分該類的患者，對這類患者的治療，并不同于初次手術那么得心應手，往往需要考慮諸多因素，比如年齡、基礎疾病、骨缺損、假體移位程度、骨密度、甚至經(jīng)濟收入等問題都要加以考慮，現(xiàn)就以下病例展開對該類疾病的討論與分析。
病例資料：患者男，51歲，男性，因“左髖關節(jié)置換術后20年，酸脹不適1年余”入院?；颊?0余年前因股骨頭壞死后行左髖關節(jié)置換手術，術后恢復良好，可恢復日常勞動及一般運動，愛好登山活動，無明顯外傷史。1年余前開始出現(xiàn)左髖部酸脹不適，下肢不敢發(fā)力，并且逐漸出現(xiàn)跛行。入院查體：雙下肢不等長，骨盆向患側傾斜，髖部無明顯腫脹，腹股溝區(qū)壓痛，患側髖關節(jié)過屈時，疼痛稍加重，患側4字征試驗（+），患側滾原木測試（-），患側髖關節(jié)屈伸活動無明顯受限，患側下肢肢端感覺血運未見明顯異常。
入院X線檢查提示：左髖關節(jié)假體松動，髖臼假體及旋轉中心上移，假體周圍可見明顯的透亮線。入院診斷：左側人工髖關節(jié)置換術后假體松動。入院后在髖關節(jié)超聲引導下進行左髖關節(jié)穿刺，穿刺液體進行常規(guī)檢查未見感染征象，血沉及CRP正常，因此屬于無菌性假體松動。
完善術前準備后，擇期行左側人工髖關節(jié)翻修術，術中發(fā)現(xiàn)左側髖臼假體上移，原有的髖臼中心已被疤痕組織填充，取出髖臼周圍出現(xiàn)深灰色的金屬細微顆粒，取出髖臼假體后出現(xiàn)髖臼頂部骨質缺損。股骨側假體也出現(xiàn)松動，股骨柄遠端未見明顯骨長入。
取出假體后，在髖臼頂部缺損處采用金屬墊塊填充后可穩(wěn)固安裝髖臼臼杯，完美恢復髖臼的旋轉中心；股骨側采用組配式假體、遠端早期獲得穩(wěn)定。術中仔細進行止血處理，修復周圍切開的軟組織，術中充分止血后不放置引流管。術后第一天扶雙側拐杖下地行走，恢復良好。
討論與分析：
髖關節(jié)翻修手術非常棘手，因為大部分髖關節(jié)假體翻修的患者屬于高齡，這些患者同時合并有糖尿病、高血壓病、腦梗塞后遺癥、下肢靜脈血栓或者閉塞、骨質疏松等等基礎疾病，給治療帶來更高的難度。而對于相對年輕的翻修患者來說，術中需要考慮該次翻修后假體長久獲得穩(wěn)定性，避免過早進行二次翻修，提高生活質量，因此術中要充分進行髖臼與股骨側的重建，對骨缺損要進行修復，可采取自體髂骨進行填充。經(jīng)濟條件好又不愿意取自身髂骨的，可考慮使用金屬墊塊。相對年輕的患者，選擇的假體需要考慮早期靠壓配穩(wěn)定，后期靠骨長入獲得永久穩(wěn)定。年紀較大合并嚴重骨質疏松的患者，可適當考慮結合骨水泥固定，以獲得早期的穩(wěn)定性。
翻修手術具有手術時間更長、出血更多、創(chuàng)傷更大、并發(fā)癥風險更高、康復周期更長、預后不確定性更大的特點。術前需與患者及家屬積極溝通，給出合理的期望值，以免對術后效果出現(xiàn)極大的不滿意。術中手術時間大于3小時，出血多的，需要追加一次抗生素，避免術后感染。術中有條件的因將關節(jié)液及周圍可疑的軟組織送病理檢查，確定是否有感染病灶存在。并且術前需要常規(guī)備血，術中采用血液回收，避免因失血、血液動力學不穩(wěn)導致生命危險。
翻修術后的康復計劃必須由手術醫(yī)生和治療師根據(jù)術中情況（如骨缺損程度、假體固定方式、軟組織條件） 量身定制，切勿套用初次置換的康復方案。由于軟組織被多次手術破壞，關節(jié)穩(wěn)定性更差，脫位風險顯著增高，必須嚴格遵守醫(yī)生告知的禁忌姿勢（通常包括避免屈髖超過90度、內收過中線、內旋等）。使用外展枕，睡覺時保持姿勢。拐杖棄用時間可能比初次手術長。
如果使用了骨移植或假體是壓配固定，可能需要 “免負重”或“部分負重” 更長的時間（可能達6-12周），以待骨骼長入。必須使用雙拐或助行器，絕對禁止過早完全負重，否則可能導致假體松動或骨折。
綜上所述，人工髖關節(jié)置換術后出現(xiàn)松動涉及諸多因素，往往是綜合因素所致，需要考慮到各方面，明確翻修原因。尤其要區(qū)別是無菌性松動還是感染性松動，兩者的治療方案完全不同，最好術前進行篩查確定，比如進行感染指標以及關節(jié)液穿刺培養(yǎng)、細菌學檢查等等。髖關節(jié)翻修最好選擇在髖關節(jié)翻修領域有豐富經(jīng)驗的?？漆t(yī)院，由有經(jīng)驗的醫(yī)師執(zhí)行手術，確保手術的成功率以及效果。并且術前要與患者及家屬積極溝通，討論手術方案及注意事項，做好充分的準備，術后康復相互配合，以最大程度獲得治療的成果。
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