前列腺增生微創(chuàng)治療新證據
2025-12-10 16:20
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來源：愛愛醫(yī)
作者：譚國斌
責任編輯：點滴管
[導讀] 良性前列腺梗阻是中老年男性常見的泌尿系統(tǒng)疾病，常表現為下尿路癥狀，嚴重影響患者的生活質量。盡管藥物治療如α受體阻滯劑和5α-還原酶抑制劑在臨床上廣泛應用，但部分患者最終仍需手術干預。
良性前列腺梗阻（Benign Prostatic Obstruction, BPO）是中老年男性常見的泌尿系統(tǒng)疾病，常表現為下尿路癥狀（Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS），嚴重影響患者的生活質量。盡管藥物治療如α受體阻滯劑和5α-還原酶抑制劑在臨床上廣泛應用，但部分患者最終仍需手術干預。經尿道前列腺切除術（TURP）長期以來被視為“金標準”，但由于其出血風險高、逆行射精等性功能并發(fā)癥發(fā)生率高，促使臨床不斷探索更安全、耐受性更好的替代方案。
近年來，多種微創(chuàng)外科技術（Minimally Invasive Surgical Therapies, MISTs）應運而生，旨在保留療效的同時降低手術創(chuàng)傷和不良反應。然而，這些新技術多為獨立研究評估，缺乏直接頭對頭比較，導致臨床選擇時常面臨“證據不足”的困境。在此背景下，Cornu等人于2023年發(fā)表在《European Urology》上的一項系統(tǒng)評價與網絡薈萃分析（Network Meta-analysis, NMA）顯得尤為關鍵[1]。該研究整合了63項隨機對照試驗（RCTs）的數據，首次全面比較了水蒸氣熱療（WVTT）、前列腺尿道懸吊術（PUL）、前列腺動脈栓塞術（PAE）、臨時植入式鎳鈦合金裝置（iTIND）、經尿道微波熱療（TUMT）以及TURP等多種療法的療效與安全性，為臨床決策提供了高級別循證依據。本文將對該研究進行深入解讀，并探討其對一線泌尿外科醫(yī)生的實踐指導價值。
一、研究設計嚴謹
本研究[1]的核心優(yōu)勢在于采用了網絡薈萃分析這一高級統(tǒng)計方法，在缺乏直接比較試驗的情況下，通過共同參照組（如TURP或假手術）實現不同MIST之間的間接比較。研究納入了來自MEDLINE、Embase、Cochrane Library及灰色文獻的63項RCTs，覆蓋超過1萬名患者，樣本量大且來源廣泛，增強了結果的外部有效性。所有研究均采用Cochrane RoB2工具評估偏倚風險，確保了數據質量。
值得注意的是，研究不僅關注傳統(tǒng)療效指標如國際前列腺癥狀評分（IPSS）、最大尿流率（Qmax）和殘余尿量（PVR），還特別納入了生活質量（IPSS-QoL）、勃起功能（IIEF-5）和射精功能（MSHQ）等患者報告結局（Patient-Reported Outcomes, PROs）。這種多維度評價體系更貼近現代醫(yī)學“以患者為中心”的理念，有助于醫(yī)生全面權衡治療的利弊。
研究團隊對不一致性進行了嚴格檢驗。由于PAE相關研究存在顯著異質性（可能與其操作技術差異大、患者群體特殊有關），作者進一步進行了亞組分析——將PAE單獨拆分后重新建模。這一做法提升了其他MIST之間比較結果的穩(wěn)健性，體現了研究設計的科學性和嚴謹性。
二、療效對比：癥狀改善與客觀指標的分離現象
研究結果顯示，在改善主觀癥狀方面，WVTT、PUL和PAE在短期內（3–6個月）的癥狀緩解程度與TURP相當，其IPSS下降幅度無顯著差異[1]。這意味著對于追求癥狀快速緩解的患者而言，這些微創(chuàng)技術完全可以作為TURP的有效替代。尤其值得強調的是，PUL和WVTT在生活質量（IPSS-QoL）方面的提升也與TURP相似，說明它們不僅能減輕癥狀負擔，還能顯著提高患者的日常體驗。
然而，在客觀排尿功能改善方面，各技術間差異明顯。TURP在提高最大尿流率（Qmax）方面表現最優(yōu)，其次是WVTT和TUMT，而PUL和iTIND的效果相對較弱[1]。這提示我們一個重要的臨床認知轉變：癥狀改善并不完全依賴于尿流率的大幅提升。許多接受PUL或WVTT的患者雖然Qmax增加有限，但因前列腺部尿道得以擴張或支撐，排尿阻力下降，主觀感受卻明顯好轉。因此，不能單純用Qmax來評判微創(chuàng)治療的成功與否，必須結合患者整體感受綜合判斷。
TUMT的整體療效略遜于TURP，但在生活質量改善方面仍可達到與TURP相近的水平，適合那些無法耐受較大手術或僅希望適度改善癥狀的患者[1]。相比之下，iTIND的療效證據等級較低，主要受限于單一試驗且存在較高偏倚風險，目前尚難做出明確推薦，需更多高質量研究驗證。
三、安全性與性功能保護：微創(chuàng)技術的核心優(yōu)勢
如果說療效是手術的基礎，那么安全性尤其是對性功能的影響則是決定患者滿意度的關鍵。本研究最令人鼓舞的發(fā)現之一便是WVTT和PUL在維持正常射精功能方面的卓越表現[1]。與TURP高達60%以上的逆行射精發(fā)生率相比，WVTT和PUL幾乎不損傷精阜結構，因而極少引起射精障礙。研究中的MSHQ量表評分也證實了這一點，接受這兩項治療的患者在性功能困擾（bother domain）上的得分顯著優(yōu)于TURP組。
這一結果具有深遠的臨床意義。越來越多的研究表明，年輕、有性生活需求的BPH患者越來越關注術后性生活質量。傳統(tǒng)的TURP雖療效確切，但高昂的性功能代價使其在某些人群中接受度下降。而WVTT和PUL恰恰彌補了這一短板，成為兼顧療效與生活質量的理想選擇。特別是對于前列腺體積適中（通常建議<80 mL）、無顯著中葉增生的患者，PUL因其無需全身麻醉、恢復快、幾乎不影響性功能等特點，已成為歐美國家首選的微創(chuàng)方案之一。
PAE由于機制不同（通過減少前列腺血供誘導組織萎縮），理論上不影響神經血管束，故推測其性功能影響較小，但本研究因數據不足未能對此進行有效評估。未來需要更多專門針對PAE術后性功能變化的長期隨訪研究。
四、PAE與iTIND的應用前景
關于前列腺動脈栓塞術（PAE），本研究揭示了一個復雜但真實的情況：其癥狀改善效果與TURP接近，但尿流率提升較弱，且研究間異質性大[1]。這種不一致性源于PAE操作的高度技術依賴性——包括導管路徑選擇、栓塞顆粒大小、栓塞順序（遠端優(yōu)先還是近端優(yōu)先）以及術者經驗等因素均會影響最終療效。PAE常用于不適合手術的老年、合并癥多或帶管患者，人群基線特征與接受其他MIST的患者存在系統(tǒng)性差異，這也增加了橫向比較的難度。
因此，PAE更適合被定位為一種個體化、多學科協作下的姑息性治療手段，尤其適用于不能耐受麻醉或手術風險極高的患者。它不應被視為所有BPO患者的常規(guī)選項，而應在充分評估血管解剖條件和技術可及性的基礎上謹慎使用。
至于臨時植入式鎳鈦合金裝置（iTIND），目前僅有少量研究支持其應用，且主要來自單中心試驗，證據強度有限[1]。盡管初步數據顯示其在癥狀改善方面具有一定潛力，但由于缺乏長期數據和大規(guī)模驗證，現階段仍屬于探索性技術。臨床實踐中應持審慎態(tài)度，建議在經驗豐富的中心開展，并加強術后監(jiān)測與隨訪。
五、如何根據患者特征制定個性化策略
基于這項高質量綜述的結果，我們可以構建一個更為清晰的MIST臨床應用框架：
第一類患者：年輕、重視性功能、前列腺體積適中者。這類人群強烈推薦考慮PUL或WVTT。兩者均能在不犧牲生活質量的前提下有效緩解癥狀，且避免逆行射精問題。PUL尤其適合不愿接受熱損傷或擔心組織壞死吸收期不適的患者；WVTT則更適合伴有中央區(qū)或中葉增生的病例。
第二類患者：癥狀較重、追求最大尿流改善者。若患者首要目標是獲得最強勁的排尿能力恢復，且能接受一定性功能風險，則TURP仍是首選。但對于畏懼開放手術或存在輕度凝血異常的患者，WVTT是一個折中的優(yōu)質選擇，其在Qmax改善方面僅次于TURP，同時保留了較好的安全性。
第三類患者：高齡、合并癥多、手術風險高者。此類患者可考慮PAE作為非侵入性治療嘗試，尤其是在無法接受內鏡手術的情況下。但必須告知患者其療效可能不如傳統(tǒng)手術穩(wěn)定，且存在再干預的可能性。
第四類患者：癥狀輕微、僅需適度改善者。對于這部分患者，TUMT是一種低創(chuàng)傷、門診即可完成的選擇，雖然療效稍弱，但足以滿足基本需求，且成本相對較低。
六、長期療效與再干預率：不可忽視的后續(xù)管理
研究還提供了關于治療持久性的線索。在12個月隨訪中，PAE、PUL和TUMT的再次治療率分別為11.1%、6.8%和8.1%，而TURP僅為3.1%[1]。這表明盡管短期癥狀控制良好，但部分MIST的長期穩(wěn)定性仍有待提升。醫(yī)生在術前溝通時必須向患者說明這一點，強調定期隨訪的重要性，并做好未來可能需要追加治療的心理準備。
現有證據大多集中在術后1年內，更長時間（如3年、5年）的數據仍然稀缺。考慮到BPH是一種慢性進展性疾病，未來需更多長期RCTs來驗證各類MIST的真實耐用性，這也是當前指南更新的主要瓶頸之一。
七、從“金標準”到“精準選擇”的時代轉型
Cornu等人的這項系統(tǒng)評價與網絡薈萃分析，為我們提供了一幅迄今為止較為完整的BPO微創(chuàng)治療“全景圖”。它不僅證實了WVTT、PUL和PAE作為TURP替代方案的可行性，更重要的是揭示了“癥狀改善”與“尿流改善”可以解耦、“療效”與“生活質量”需要平衡的新理念。
作為一名泌尿外科醫(yī)生，我們不能再簡單地問“哪種手術最好？”，而應轉變?yōu)椤澳膫€手術最適合這位患者？”這個問題的答案，取決于患者的年齡、性功能訴求、前列腺形態(tài)、合并癥狀況以及個人偏好。正是在這種背景下，高水平的循證證據才真正體現出其臨床價值——它不是告訴我們唯一的正確答案，而是幫助我們在復雜的選項中做出最合理、最個性化的決策。
因此，解讀并分享這篇文獻的意義，不僅在于掌握最新的研究結論，更在于培養(yǎng)一種基于證據、尊重患者、注重生活質量的現代外科思維模式。唯有如此，才能真正實現從“治病”到“治人”的醫(yī)學升華。
參考文獻：
[1] Cornu JN, Zantek P, Burtt G, Martin C, Martin A, Springate C, Chughtai B. Minimally Invasive Treatments for Benign Prostatic Obstruction: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Eur Urol. 2023 Jun;83(6):534-547. doi: 10.1016/j.eururo.2023.02.028. Epub 2023 Mar 22.
近年來，多種微創(chuàng)外科技術（Minimally Invasive Surgical Therapies, MISTs）應運而生，旨在保留療效的同時降低手術創(chuàng)傷和不良反應。然而，這些新技術多為獨立研究評估，缺乏直接頭對頭比較，導致臨床選擇時常面臨“證據不足”的困境。在此背景下，Cornu等人于2023年發(fā)表在《European Urology》上的一項系統(tǒng)評價與網絡薈萃分析（Network Meta-analysis, NMA）顯得尤為關鍵[1]。該研究整合了63項隨機對照試驗（RCTs）的數據，首次全面比較了水蒸氣熱療（WVTT）、前列腺尿道懸吊術（PUL）、前列腺動脈栓塞術（PAE）、臨時植入式鎳鈦合金裝置（iTIND）、經尿道微波熱療（TUMT）以及TURP等多種療法的療效與安全性，為臨床決策提供了高級別循證依據。本文將對該研究進行深入解讀，并探討其對一線泌尿外科醫(yī)生的實踐指導價值。
一、研究設計嚴謹
本研究[1]的核心優(yōu)勢在于采用了網絡薈萃分析這一高級統(tǒng)計方法，在缺乏直接比較試驗的情況下，通過共同參照組（如TURP或假手術）實現不同MIST之間的間接比較。研究納入了來自MEDLINE、Embase、Cochrane Library及灰色文獻的63項RCTs，覆蓋超過1萬名患者，樣本量大且來源廣泛，增強了結果的外部有效性。所有研究均采用Cochrane RoB2工具評估偏倚風險，確保了數據質量。
值得注意的是，研究不僅關注傳統(tǒng)療效指標如國際前列腺癥狀評分（IPSS）、最大尿流率（Qmax）和殘余尿量（PVR），還特別納入了生活質量（IPSS-QoL）、勃起功能（IIEF-5）和射精功能（MSHQ）等患者報告結局（Patient-Reported Outcomes, PROs）。這種多維度評價體系更貼近現代醫(yī)學“以患者為中心”的理念，有助于醫(yī)生全面權衡治療的利弊。
研究團隊對不一致性進行了嚴格檢驗。由于PAE相關研究存在顯著異質性（可能與其操作技術差異大、患者群體特殊有關），作者進一步進行了亞組分析——將PAE單獨拆分后重新建模。這一做法提升了其他MIST之間比較結果的穩(wěn)健性，體現了研究設計的科學性和嚴謹性。
二、療效對比：癥狀改善與客觀指標的分離現象
研究結果顯示，在改善主觀癥狀方面，WVTT、PUL和PAE在短期內（3–6個月）的癥狀緩解程度與TURP相當，其IPSS下降幅度無顯著差異[1]。這意味著對于追求癥狀快速緩解的患者而言，這些微創(chuàng)技術完全可以作為TURP的有效替代。尤其值得強調的是，PUL和WVTT在生活質量（IPSS-QoL）方面的提升也與TURP相似，說明它們不僅能減輕癥狀負擔，還能顯著提高患者的日常體驗。
然而，在客觀排尿功能改善方面，各技術間差異明顯。TURP在提高最大尿流率（Qmax）方面表現最優(yōu)，其次是WVTT和TUMT，而PUL和iTIND的效果相對較弱[1]。這提示我們一個重要的臨床認知轉變：癥狀改善并不完全依賴于尿流率的大幅提升。許多接受PUL或WVTT的患者雖然Qmax增加有限，但因前列腺部尿道得以擴張或支撐，排尿阻力下降，主觀感受卻明顯好轉。因此，不能單純用Qmax來評判微創(chuàng)治療的成功與否，必須結合患者整體感受綜合判斷。
TUMT的整體療效略遜于TURP，但在生活質量改善方面仍可達到與TURP相近的水平，適合那些無法耐受較大手術或僅希望適度改善癥狀的患者[1]。相比之下，iTIND的療效證據等級較低，主要受限于單一試驗且存在較高偏倚風險，目前尚難做出明確推薦，需更多高質量研究驗證。
三、安全性與性功能保護：微創(chuàng)技術的核心優(yōu)勢
如果說療效是手術的基礎，那么安全性尤其是對性功能的影響則是決定患者滿意度的關鍵。本研究最令人鼓舞的發(fā)現之一便是WVTT和PUL在維持正常射精功能方面的卓越表現[1]。與TURP高達60%以上的逆行射精發(fā)生率相比，WVTT和PUL幾乎不損傷精阜結構，因而極少引起射精障礙。研究中的MSHQ量表評分也證實了這一點，接受這兩項治療的患者在性功能困擾（bother domain）上的得分顯著優(yōu)于TURP組。
這一結果具有深遠的臨床意義。越來越多的研究表明，年輕、有性生活需求的BPH患者越來越關注術后性生活質量。傳統(tǒng)的TURP雖療效確切，但高昂的性功能代價使其在某些人群中接受度下降。而WVTT和PUL恰恰彌補了這一短板，成為兼顧療效與生活質量的理想選擇。特別是對于前列腺體積適中（通常建議<80 mL）、無顯著中葉增生的患者，PUL因其無需全身麻醉、恢復快、幾乎不影響性功能等特點，已成為歐美國家首選的微創(chuàng)方案之一。
PAE由于機制不同（通過減少前列腺血供誘導組織萎縮），理論上不影響神經血管束，故推測其性功能影響較小，但本研究因數據不足未能對此進行有效評估。未來需要更多專門針對PAE術后性功能變化的長期隨訪研究。
四、PAE與iTIND的應用前景
關于前列腺動脈栓塞術（PAE），本研究揭示了一個復雜但真實的情況：其癥狀改善效果與TURP接近，但尿流率提升較弱，且研究間異質性大[1]。這種不一致性源于PAE操作的高度技術依賴性——包括導管路徑選擇、栓塞顆粒大小、栓塞順序（遠端優(yōu)先還是近端優(yōu)先）以及術者經驗等因素均會影響最終療效。PAE常用于不適合手術的老年、合并癥多或帶管患者，人群基線特征與接受其他MIST的患者存在系統(tǒng)性差異，這也增加了橫向比較的難度。
因此，PAE更適合被定位為一種個體化、多學科協作下的姑息性治療手段，尤其適用于不能耐受麻醉或手術風險極高的患者。它不應被視為所有BPO患者的常規(guī)選項，而應在充分評估血管解剖條件和技術可及性的基礎上謹慎使用。
至于臨時植入式鎳鈦合金裝置（iTIND），目前僅有少量研究支持其應用，且主要來自單中心試驗，證據強度有限[1]。盡管初步數據顯示其在癥狀改善方面具有一定潛力，但由于缺乏長期數據和大規(guī)模驗證，現階段仍屬于探索性技術。臨床實踐中應持審慎態(tài)度，建議在經驗豐富的中心開展，并加強術后監(jiān)測與隨訪。
五、如何根據患者特征制定個性化策略
基于這項高質量綜述的結果，我們可以構建一個更為清晰的MIST臨床應用框架：
第一類患者：年輕、重視性功能、前列腺體積適中者。這類人群強烈推薦考慮PUL或WVTT。兩者均能在不犧牲生活質量的前提下有效緩解癥狀，且避免逆行射精問題。PUL尤其適合不愿接受熱損傷或擔心組織壞死吸收期不適的患者；WVTT則更適合伴有中央區(qū)或中葉增生的病例。
第二類患者：癥狀較重、追求最大尿流改善者。若患者首要目標是獲得最強勁的排尿能力恢復，且能接受一定性功能風險，則TURP仍是首選。但對于畏懼開放手術或存在輕度凝血異常的患者，WVTT是一個折中的優(yōu)質選擇，其在Qmax改善方面僅次于TURP，同時保留了較好的安全性。
第三類患者：高齡、合并癥多、手術風險高者。此類患者可考慮PAE作為非侵入性治療嘗試，尤其是在無法接受內鏡手術的情況下。但必須告知患者其療效可能不如傳統(tǒng)手術穩(wěn)定，且存在再干預的可能性。
第四類患者：癥狀輕微、僅需適度改善者。對于這部分患者，TUMT是一種低創(chuàng)傷、門診即可完成的選擇，雖然療效稍弱，但足以滿足基本需求，且成本相對較低。
六、長期療效與再干預率：不可忽視的后續(xù)管理
研究還提供了關于治療持久性的線索。在12個月隨訪中，PAE、PUL和TUMT的再次治療率分別為11.1%、6.8%和8.1%，而TURP僅為3.1%[1]。這表明盡管短期癥狀控制良好，但部分MIST的長期穩(wěn)定性仍有待提升。醫(yī)生在術前溝通時必須向患者說明這一點，強調定期隨訪的重要性，并做好未來可能需要追加治療的心理準備。
現有證據大多集中在術后1年內，更長時間（如3年、5年）的數據仍然稀缺。考慮到BPH是一種慢性進展性疾病，未來需更多長期RCTs來驗證各類MIST的真實耐用性，這也是當前指南更新的主要瓶頸之一。
七、從“金標準”到“精準選擇”的時代轉型
Cornu等人的這項系統(tǒng)評價與網絡薈萃分析，為我們提供了一幅迄今為止較為完整的BPO微創(chuàng)治療“全景圖”。它不僅證實了WVTT、PUL和PAE作為TURP替代方案的可行性，更重要的是揭示了“癥狀改善”與“尿流改善”可以解耦、“療效”與“生活質量”需要平衡的新理念。
作為一名泌尿外科醫(yī)生，我們不能再簡單地問“哪種手術最好？”，而應轉變?yōu)椤澳膫€手術最適合這位患者？”這個問題的答案，取決于患者的年齡、性功能訴求、前列腺形態(tài)、合并癥狀況以及個人偏好。正是在這種背景下，高水平的循證證據才真正體現出其臨床價值——它不是告訴我們唯一的正確答案，而是幫助我們在復雜的選項中做出最合理、最個性化的決策。
因此，解讀并分享這篇文獻的意義，不僅在于掌握最新的研究結論，更在于培養(yǎng)一種基于證據、尊重患者、注重生活質量的現代外科思維模式。唯有如此，才能真正實現從“治病”到“治人”的醫(yī)學升華。
參考文獻：
[1] Cornu JN, Zantek P, Burtt G, Martin C, Martin A, Springate C, Chughtai B. Minimally Invasive Treatments for Benign Prostatic Obstruction: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Eur Urol. 2023 Jun;83(6):534-547. doi: 10.1016/j.eururo.2023.02.028. Epub 2023 Mar 22.
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