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【DOC】各科病歷書寫范文(免費完整版) - 醫(yī)學資源下載
資源作者：Sion_Lee
資源分類：醫(yī)學 - 基礎醫(yī)學
資源屬性：文檔
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上傳日期：2012-09-27 08:27:25

-各科病歷書寫范文(免費完整版)---第一節(jié) 病案書寫的一般要求及注意點 1．新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認真書寫。有實習醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實習醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫(yī)師應指導實習醫(yī)師進行。 　　2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫。所有內容與數(shù)字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對陽性發(fā)現(xiàn)應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種癥狀和體征應用醫(yī)學術語記錄，不得用診斷名詞?；颊咛峒耙郧八颊呒膊∥吹么_診者，其病名應附加引號。對與本病有關的疾病，應注明癥狀及診療經(jīng)過。所述各類事實，應盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發(fā)病時刻?！?．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本?？泼芮杏嘘P的病史、體征、檢驗及其它檢查結果外，對于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)過也應注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現(xiàn)病史中；已愈或已久不復發(fā)者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。 　　屬于他院轉入或再次入院的患者，均應按新入院患者處理。由他科轉入者應寫轉入。由本科不同病區(qū)或病室轉入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。 　　4．入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成，最遲須在患者入院后24小時內完成。如因患者病重未能詳查而在24小時內不能完成入院病歷時，則詳細病程記錄務須及時完成；入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時，由主任醫(yī)師酌情規(guī)定完成病歷的時間。 　　5．除產(chǎn)科及大批同類病患者入院外，不可采用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經(jīng)院長批準。 　　6．疾病診斷和手術名稱及編號，采用國際衛(wèi)生組織出版的《國際疾病名稱分類》（最新版），便于統(tǒng)計和分析。所用譯名暫以《英漢醫(yī)學詞匯》（人民衛(wèi)生出版社出版）為準，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。 　　7．任何記錄均應注明年、月、日?；颊叩募痹\、搶救、手術等記錄，應記明時刻。如1991年7月6日下午9時30分，可寫作199-7-6，21:30。醫(yī)師書寫各項病案記錄告一段落時，應簽署本人姓名，簽名應清晰易辨。住院患者的病歷應經(jīng)各級醫(yī)師審閱。實習醫(yī)師所寫各項病案記錄，應由住院醫(yī)師以紅筆修正及簽名。修改病歷應在患者入院后48小時內完成。修改甚多者應予謄清。 　　8．每張用紙均須填寫患者姓名、住院號、科別及用紙次序頁數(shù)。入院記錄、入院病歷及病程記錄應分別編排頁碼。 　　9．根據(jù)醫(yī)院具體情況，必要時書寫中西醫(yī)結合病歷，于西醫(yī)病歷中增加中醫(yī)四診所得資料及中醫(yī)辨證分析。西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷或辯證分型并列。其它醫(yī)護記錄亦應反應中西醫(yī)結合情況。 　　10．各項記錄內容應充實完整，文詞簡潔確切，通俗易懂。各種記錄除另有規(guī)定外，一律用藍黑墨水筆書寫。要求字體端正清楚，不可用草書及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補。 (樓方岑) ----第二節(jié) 住院期間病案書寫的內容與要求 -----------入院病歷 一、入院病歷 　　一般項目　姓名、性別、實足年齡、婚否、籍貫（須寫明國籍、省、市及縣別）、民族、工作單位、軍兵種、職務或職業(yè)及工程、地址、入院日期（急癥或重癥應注明時刻）、病史采取日期、病史記錄日期、病情陳述者（如由患者自述，此項免記）。 　　主訴　患者感受最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時間（時間短者應記明小時數(shù)）。如“持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘診3天”。同時患有數(shù)種重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，應在主訴中分項列出。 　　不宜用診斷或檢驗結果代替癥狀，主訴多于一項時，應按發(fā)生時間先后次序分別列出，如“發(fā)熱、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多飲、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀點、瘀斑、頭暈1月”；“勞累后心悸、氣急、浮腫反復發(fā)作5年余”；“尿頻、尿急3小時”。

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